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酒精使用障碍治疗：证据真正证明有效的方法

· 应用背后的团队

问大多数人戒酒有哪些办法，得到的答案往往只有两个：靠意志力，或者去匿名戒酒会（AA）。就这么多。在大众认知里，能想到的选项基本就这些。

这两个答案都以一种耐人寻味的方式错得离谱。一方面，确实存在有扎实随机对照试验证据支持的处方药物，却几乎没人被主动推荐过。另一方面，AA——常常被当作“不科学”而被轻视——它的证据基础，实际上比不少被认为更“严谨”的疗法还要好。

这篇文章是我们如何戒酒指南的临床补充篇，那篇讲的是十二个具体、日常可用的方法：定戒酒日、找触发点、渴望冲浪、替换仪式感。那篇讲的是你能做什么。这一篇讲的是治疗手段能做什么。

请先读完这一段，再往下看

如果你每天大量饮酒，请不要自己突然完全停下来。

酒精是少数几种“戒断反应本身就可能致命”的物质之一。NHS（英国国家医疗服务体系）对此说得很直接：如果你已经对酒精产生依赖，突然停止饮酒可能非常危险。症状通常在最后一次饮酒后6到12小时开始出现，持续三到七天，可能包括震颤、出汗、心跳加速、意识混乱、幻觉和癫痫发作。严重的戒断反应——震颤性谵妄——是医疗急症。

可能存在生理依赖的警示信号包括：早晨手抖、出汗或恶心（喝一点酒就能缓解），以及需要靠饮酒来压住戒断症状。如果这些描述听起来很熟悉，请先找医生，再考虑停酒。在医疗监督下进行戒断是一种常规、安全的做法，没有什么好尴尬的。

以下内容，都建立在你已经先处理好这一部分的前提之上。

现实的落差：有效的治疗手段存在，却几乎没人用上

据NIAAA（美国国家酒精滥用与酒精中毒研究所）统计，酒精使用障碍患者中，接受任何形式帮助的比例不到10%——尽管有循证依据的药物和疗法确实存在。而在这些患者中，接受药物治疗的比例也不到10%。

美国FDA批准了三种用于酒精使用障碍的药物：阿坎酸钙（acamprosate）、纳曲酮（naltrexone）和双硫仑（disulfiram）。其中两种有相当扎实的证据支持。大多数本可以从中受益的人，从未听说过它们，很多人也从来没有医生主动提起过这个话题。

先认识一个值得记住的概念：NNT

药物研究通常用“需治疗人数”（number needed to treat，简称NNT）来报告效果。这个词听起来很专业，其实是描述一种疗效最诚实的方式之一。

NNT的意思很简单：要治疗多少人，才能让其中一个人多获得一次好的结果？ NNT为15，意味着治疗15个人，会有1个人的结果比不治疗时更好；剩下的14个人，要么原本就会没事，要么对治疗没有反应。

这种表述方式打破了“神奇药丸”的幻想，这是好事——但它同时也准确地界定了治疗带来的收益有多大。很多医生毫不犹豫就会开出的药物，NNT也在这个区间；而且和买彩票不一样的是，这种药物完全可以和你正在做的其他所有努力叠加使用。

就酒精治疗而言，阿坎酸钙和口服纳曲酮在改善饮酒结果方面证据最扎实，两者在预防复饮（哪怕只喝一次）方面效果大致相当，NNT约为12到20。 四项头对头试验都没有发现两者之间存在统计学上的显著差异。

选纳曲酮还是阿坎酸钙，取决于你真正想要的结果

这里是关键所在。Maisel及其同事2013年发表在《Addiction》上的一篇荟萃分析发现，这两种药物的效果方向略有不同：

这个区别很重要，因为不是每个人想要的结果都一样，这也完全正常。NHS说得很直白：通常的目标是帮助你彻底停止饮酒，尤其是在你已经产生依赖的情况下——但如果你还没准备好完全戒断，或者只是想减少饮酒量，也同样会得到支持，帮你把饮酒量降到更安全的水平。

所以真正有用的准备工作，不是记住某个药名，而是先想清楚自己想要什么结果——因为你的目标，确实会改变哪种药物更适合你这个判断。

副作用，直说了

这两种药都不是镇静剂，也不会让人“嗨”起来。但两者都有值得了解的真实副作用。

本文有意不提供任何具体剂量信息。 这些都是处方药，具体选择取决于你的肾功能、肝功能、正在使用的其他药物，以及你的治疗目标，这些判断应该交给医生来做。

不同国家的可获得性也不一样。在英国，NICE建议将阿坎酸钙或口服纳曲酮用于酒精依赖治疗。双硫仑——它的作用是让饮酒变得令人不适，而不是降低对酒的渴望——同样获批使用，但其有效性证据并不一致，NICE将其定位为在另外两种药物不适用时的备选方案。具体哪种药获批、能否报销、是否容易获得，在不同医疗体系之间差异很大。

关于AA，一个出乎很多人意料的发现

2020年，Cochrane发表了一篇由Kelly、Humphreys和Ferri撰写的综述，涵盖27项研究、10565名参与者，考察了AA和“十二步骤引导疗法”（Twelve-Step Facilitation，简称TSF）——后者是一种结构化、由临床人员主导的干预方式，目的是引导患者加入AA并持续参与。

核心结论是：有高确定性证据表明，按标准化手册执行的AA/TSF，在实现持续滴酒不沾方面，效果优于包括CBT在内的其他成熟疗法。 在12个月时，风险比为1.21（95% CI 1.03–1.42）——该估计值来自其中的2项研究、共1936名参与者——这一效应在24个月和36个月时依然保持。该综述还发现，AA/TSF在饮酒强度、酒精相关后果和成瘾严重程度方面，表现至少不逊于其他疗法，并且很可能带来可观的医疗成本节省。

对于一个免费、没有专业人员运营、常常被当作“民间经验”而不被当回事的互助形式来说，这是一个相当不寻常的结果。

有三点需要说明，因为它们很重要：

  1. 这个结论专门针对按标准化手册执行的TSF——一套标准化、被规范执行的项目。非标准化版本的表现，大致和其他成熟疗法相当，并没有更优。该综述自己给出的解释是：TSF的作用，主要来自它能让人在正式治疗结束后，继续留在AA里参加聚会。
  2. “平均更好”不等于“对你更好”。 这些是跨越数千人的群体平均值，其中肯定有一部分人不喜欢这种聚会形式，中途就离开了。
  3. 如果宗教或信仰色彩的表达方式不适合你，这本身就是一个值得考虑其他选项的正当理由——SMART Recovery等世俗化的选择同样存在。这个结论要说的不是“你应该去AA”，而是“AA没有证据支持”这种说法，已经站不住脚了。

药物治疗与支持性干预，本就该配合使用

各方指南在这一点上是一致的。SAMHSA（美国药物滥用和精神健康服务管理局）与NIAAA联合组成的专家共识小组建议，药物治疗应与行为干预同步进行。NICE建议，将阿坎酸钙或口服纳曲酮与个体心理干预结合使用，而不是单独使用。

COMBINE试验（Anton等，《JAMA》，2006年）在1383人中检验了这一点，结果比这句口号本身更值得玩味。接受纳曲酮加“医疗管理”（一种结构化、相对简短的定期随访）的一组，效果优于安慰剂加医疗管理的一组。但这项试验还发现了一个真正出乎意料的结果：安慰剂药片加定期与临床人员见面，效果反而优于不包含这种接触的高强度行为治疗。

这里有两个需要如实说明的地方。COMBINE试验发现，在医疗管理的基础上，同时叠加纳曲酮和高强度行为治疗，并没有带来额外收益——所以“治疗越多越好”并不成立。另外，阿坎酸钙在这项特定试验中没有显示出效果，这一点和主要基于欧洲研究得出的更广泛的荟萃分析证据放在一起看，多少有些不协调。

实际的解读是：药物在有人定期关心和随访的结构中，效果最好。不是靠药物代替支持，而是药物加上一个会留意你状态的人。

记录天数，在这一切中处于什么位置

以上内容，覆盖不了你生活中的大部分时间。治疗发生在预约诊室里，剩下的时间，是你、一个普通的周二晚上，以及一个需要做的决定。

记录天数不是一种治疗，也没有任何试验证明记录天数本身能治愈什么。它做的事情比这更朴素、也更具体：它把一件看不见的成就变得看得见，并且赋予它一个会不断增长的价值。第3天很容易被随手放弃。第74天就不一样了。NHS自己给出的减少饮酒自助建议，第一条就是坚持记录每天的饮酒情况——用日记或记录类应用——正是因为自我监测这件事本身就能改变行为。

它还会在关键时刻，重新定义你要回答的问题。渴望问的是“再喝一杯会不会挺好”。而一个显示着74的计数器，问的是“为了这一杯，值不值得把这74天清零”。后一个问题，明显更容易回答。我们的戒断30天详细讲了第一个月究竟是什么感觉，戒断计算器则能告诉你，从某个日期开始算起，现在的你已经走到了哪一步。

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常见问题

一定要打算彻底戒酒，才能接受治疗吗？

不需要。NHS明确表示，如果你还没准备好完全戒断，同样会得到支持，帮你把饮酒量降到更安全的水平。这个目标本身，也会影响哪种药物更适合你：阿坎酸钙在维持滴酒不沾方面效果更明显，纳曲酮在减少大量饮酒和渴望方面效果更明显。

具体要怎么获得这些药物？

需要通过医生开具——可以是全科医生、专门的酒精治疗机构，或成瘾专科医生。在这些药物获批的所有地方，它们都是处方药。去问诊之前先准备好信息：你通常喝多少、喝多频繁、之前尝试过什么方法，以及你的目标是完全戒断还是减少饮酒。

如果研究显示AA效果这么好，我是不是应该直接去AA？

完全可以试试——它是免费的，而且到处都有（不过在国内，这类线下互助小组的普及程度和英语国家不太一样，如果附近暂时找不到，也可以先从线上社群或和信任的人交流开始）。但需要说明的是，Cochrane的这项结论专门针对结构化的十二步骤引导疗法，而且是跨越数千人的群体平均值，不是对你个人的预测。很多人也通过SMART Recovery、心理治疗、药物，或者几种方式的组合成功戒酒。最好的方案，是那个六个月后你依然在坚持做的方案。想了解这几个月身体上会经历什么，可以看看停止喝酒后会发生什么。

资料来源与延伸阅读

本文仅供参考，不构成医疗建议，也刻意不包含任何具体的用药剂量或处方指导。如果你对自己的饮酒情况感到担忧，或正在考虑戒酒，请先咨询专业医生。